Cerebralna paraliza može se
definirati kao grupa neprogresivnih poremećaja pokreta i položaja
uzrokovana defektom ili oštećenjem nezrelog mozga. Pojam
"cerebralna" odnosi se na mozak, a "paraliza" na poremećaj pokreta i
položaja. Definicija i dijagnoza cerebralne paralize još uvijek su
predmet mnogih rasprava. Predlaže se i novi naziv - centralni
motorni deficit, vjerujući da je to bolje razumljiv termin.
Mnogo je čimbenika koji uzrokuju cerebralnu paralizu, a zajedničko
im je vrijeme pojavljivanja ozljeda (lezija) mozga i poremećaja
funkcije. Uzroci mogu biti bolesti za vrijeme trudnoće i traume kod
poroda ili odmah nakon poroda. Shodno tome uzroke cerebralne
paralize (CP) dijelimo na prenatalne (od začeća do poroda),
perinatalne (tijekom poroda i tjedan poslije) i postnatalne (poslije
prvog tjedna iza poroda).
Prenatalni uzroci: familijarne forme cerebralne paralize, definirani
prenatalni sindromi, kromosomske abnormalnosti, dokazane
kongenitalne infekcije, cerebralne anomalije (uključujući neodređenu
primarnu mikrocefaliju i fetalni hidrocefalus), "nesklad" RH
faktora, manjak kisika, alkohol ili lijekovi upotrebljavani tijekom
trudnoće.
Perinatalni uzroci: moždano krvarenje u unutarnje prostore mozga
i/ili u moždano tkivo, oštećenje moždanog tkiva oko ventrikula
(prostor s likvorskom tekućinom) zbog manjka kisika ili problema s
protokom krvi, potvrđeni edem mozga ili evidentnost neonatalnog šoka
(npr. potreba za oživljavanjem), neonatalne konvulzije, teška
žutica, prerani porod, mala porođajna težina, vrlo niska razina
glukoze ili drugi metabolički poremećaji.
Kada dijete ima
oštećenje mozga, roditelji tijekom prvih mjeseci njegova razvoja
mogu uočiti prve upozoravajuće znakove koji otkrivaju da njegov
razvoj ne teče onako kako bi trebao. Neki od tih znakova mogu se
ogledati u slaboj kontroli glave poslije dobi od tri mjeseca,
prekomjernoj napetosti ili mlohavosti mišića, ukočenim i ispruženim
nogama, nemogućnosti hvatanja predmeta rukama, uporabi samo jedne
strane tijela, odsutnosti osmijeha, nemogućnosti sjedenja bez
potpore nakon osmog mjeseca života, teškoćama hranjenja, jaka
iritabilnost. Tim početnim znakovima kasnije će se pridružiti i
drugi, pa je važno na vrijeme ih uočiti, potražiti pomoć liječnika i
što je moguće ranije započeti s pravom terapijom radi ublažavanja
stanja i mogućih posljedica.
Oštećenja prisutna u
svakoj klasifikaciji CP podijeljena su prema svakom od sustava
zahvaćenom lezijom (ozljedom) mozga. Istraživanja su pokazala da
lezija koja uzrokuje CP može često uzrokovati oštećenje više od
jednog sustava, rezultirajući u oštećenjima koja utječu na motornu
kontrolu. Primarna oštećenja su ona koja su izravni rezultat lezije.
Sekundarna oštećenja se razvijaju u sustavima ili organima tijekom
vremena zbog utjecaja jednog ili više primarnih oštećenja i mogu
postati isto tako teška kao i primarno oštećenje. Sustavi tipično
oštećeni kod CP su neuromuskularni, senzorni, perceptivni,
mišićno-koštani i respiratorni.
Prema težini oštećenja razlikujemo tri stanja: lagano, umjereno i
teško. Kod laganog poremećaja oboljeli nema smetnje govora, sposoban
je za aktivnosti svakodnevnog života i kreće se bez pomagala. Kod
umjerenog poremećaja sposobnost za hodanje, samozbrinjavanje i govor
nije odgovarajuće, pa je takvoj osobi potreban medicinski
rehabilitacijski tretman. Osobi sa stanjem teškog poremećaja zbog
višestrukih oštećenja (fizičkih, mentalnih, osjetilnih...) potrebna
je stalna pomoć i njega druge osobe.
Neurološki problemi povezani s CP uključuju: konvulzije i
epilepsiju, mentalnu retardaciju, poteškoće učenja, poremećaj pažnje
s hiperaktivnošću, hydrocephalus, probleme ponašanja, oštećenja
vida, sluha i govora, poteškoće gutanja.
Sekundarni utjecaji CP uključuju: poremećaje rasta, ishrane,
spavanja i komunikacije, aspiracijsku pneumoniju, opstrukciju
gornjih dišnih putova, učestale frakture, konstipaciju, slinjenje,
raspadanje zubi i bolesti desni, hernije, probleme kontrole
mokrenja.
Prisutni su i ortopedski problemi: skolioza, dislokacija kukova,
kontrakture zglobova i nesklad u duljini nogu.
Kod tretmana osobe s CP opaža se da ponekad mnoge stvari postaju
lošije, a ne bolje. Ono što postaje lošije su sekundarna oštećenja
koja progresivno utječu na pokret. Djeca s CP nisu rođena s
kontrakturama ili ekscesivnim pokretima zglobova. To su sekundarna
oštećenja koja nastaju zbog oštećenja neuromuskularnog sustava
(produljena mišićna aktivnost, neravnoteža ili manjak mišićne
aktivnosti)... Razumijevanje sekundarnih oštećenja jako je važno iz
dva razloga. Kad roditelji čuju dijagnozu "cerebralna paraliza" i
objašnjenje da je to neprogresivna bolest, nekako vjeruju da
njihovom djetetu ne može biti lošije. Istina je da se u CP lezija ne
mijenja. Međutim, rezultat ili oštećenje od te lezije se mijenja i
često u neke djece kontrola pokreta i funkcija postoju lošiji s
rastom djeteta. Utjecaji mnogostrukih oštećenja uzrokovanih lezijom,
ponavljanje disfunkcionalnih pokreta i rast promijenit će rezultate
lezije. Drugi razlog za odvajanje primarnog od sekundarnog oštećenja
je činjenica, da terapeut može imati jak utjecaj na tijek razvoja
sekundarnih oštećenja i to čak jači nego na primarna oštećenja. To
je prilika da se intervenira prije nego što se ta sekundarna
oštećenja razviju.
Klasifikacija CP temelji se na kliničkoj neurološkoj
simptomatologiji, a razlikuju se tri osnovna oblika: spastični
(kvadriplegija, diplegija, hemiplegija), ekstrapiramidni (ataksija,
atetoza - horeoatetoza, distonija) i miješani.
Cerebralna paraliza klasificira se i topografski: kvadriplegija
(zahvaćena sva četiri ekstremiteta jednako), diplegija (zahvaćena
sva četiri ekstremiteta, ali su ruke manje zahvaćene), triplegija
(zahvaćena su tri ekstremiteta), paraplegija (zahvaćene su obje
noge), hemiplegija (zahvaćena je jedna polovica tijela), monoplegija
(zahvaćen je jedan ekstremitet).
Spastična kvadriplegija je najteži oblik CP i obično je prate
najteži poremećaji u razvoju mozga: mikrocefalija, mentalna
retardacija i teški oblici epilepsije. Obično je posljedica tzv.
makropatologije perinatalne dobi, mada se javlja i u nekim
slučajevima urođenih malformacija mozga. Spastična diplegija često
nastaje kod niske porodne težine, dok su postnatalni čimbenici
rijetki. Nerijetko diplegiju prati diskretni spasticitet gornjih
udova. Mentalni deficit i konvulzije nisu rijetki, ali ne tako česti
kao u spastične kvadriplegije. Spastična hemiplegija je najčešći
oblik CP (oko trećina svih oboljelih). Stanje karakterizira
jednostrana spastična kljenut, kod čega je ruka u pravilu jače
zahvaćena. U ovih bolesnika tijekom neuromotornog razvoja upadljivo
zaostaje fina motorika šake. Gotovo polovina ove djece ima
epileptičke krize, a oko trećina ima normalan intelektualni razvoj.
Kod ekstrapiramidnih oblika CP imamo pojavu različitih nevoljnih
kretnji (diskinezija) i poremećaja ravnoteže kao posljedice
oštećenja ekstrapiramidnog motoričkog sustava (baznih ganglija, mali
mozak). Ti se poremećaji manifestiraju kao atetoza, odnosno
horeoatetoza, zatim kao distonički oblici CP, te kongenitalna
cerebralna ataksija (poremećaj ravnoteže). Kao vodeći etiološki
čimbenik u ekstrapiramidnih oblika CP navodi se perinatalna
asfiksija. Atetoza je u ovoj skupini najčešći simptom, a
karakteriziraju je polagani, "crvoliki", nevoljni pokreti, ponekad
besciljni u stanju mirovanja.U distoničkih oblika dolazi do
fiksacije u nekom od atetotških stavova u formi distoničkog spazma,
a često se javlja i diskinezija mišića lica. Ataksična CP
karakterizirana je hipotonijom, otežanom koordinacijom voljnih
pokreta i poremećaja održavanja ravnoteže.
Klinička slika ekstrapiramidne CP razvija se vrlo polagano i
postupno. U dojenačkoj dobi prevladava hipotonija, smetnje ravnoteže
i živahni tetivni refleksi. Horeoatetoški pokreti javljaju se u dobi
malog djeteta (obično se primijete tijekom druge godine života).
Inače djeca s ekstrapiramidnim simptomima CP imaju kao skupina
najviši postotak sačuvanoga intelektualnog razvoja.
Kod miješanih oblika CP radi se o širokoj i prilično heterogenoj
skupini oboljelih u kojoj se spasticitet miješa s ekstrapiramidnim
oblicima CP.
.Osim
oštećenja pokreta i položaja kod osoba s CP iskazuje se i više
drugih stanja koja ometaju rast i učenje. Poremećaj motorike
ograničava pokretnost i otežava školovanje i obrazovanje, a iskazuje
se od nespretnog ponašanja u obavljanju motornih radnji do teške
motorne nespretnosti. Epileptički napadaji zahvaćaju oko trećinu
osoba s CP, a osobito su izraženi kod spastičnog tipa oboljenja.
Oštećenje sluha može biti različitog stupnja, a oštećenja vida od
škiljavosti do teške slabovidnosti. Smetnje osjeta veoma su
različite u ispadima, kao što su smanjenje opipa, osjeta za bol,
toplo i hladno. Tu su i teškoće sporazumijevanja zbog nerazumljivog
govora, smetnje u emocijama koje se očituju u rasponu od lakih
bolova u želucu do teških depresija, teškoće disanja, teškoće kod
učenja i koncentracije, teškoće kod pisanja itd. Smetnje ponašanja
mogu ali i ne moraju biti prisutne. Kod više od trećine osoba s CP
prisutna je mentalna retardacija.
Kako ne
postoje dva ista djeteta s CP, to je potreban individualni program
tretmana. Fizikalni terapeut, radni terapeut i govorni terapeut
nastojat će poboljšati djetetov posturalni tonus, pokrete i govor.
Učinkovitost fizikalnog tretmana ovisi o težini slučaja oštećenja
mozga i o postojanju drugih oštećenja, te o samom tretmanu, tj. o
vremenu kada je započet, koliko je ciljan i kakvim se intenzitetom
provodi. Tretman je dugotrajan i mukotrpan, u njemu nema brzih i
spektakularnih rezultata. Potrebno je uložiti mnogo znanja, ljubavi,
strpljivosti i vjere da bi se postigli željeni rezultati.
Uz stručni tim u tome je izuzetna i mnogostruka uloga roditelja.
Nije dovoljna samo roditeljska ljubav za optimalan rast i razvoj
djeteta. Roditelj mora naučiti i spoznati i neke posebne pristupe
djetetu, primjerice kako ga hraniti, kako ga oblačiti, kako rukovati
s djetetom u svakodnevnim aktivnostima. Samo fizioterapeutski
tretman nije dostatan za sveukupni razvoj djeteta. Aktivna uloga
djeteta i njegovih roditelja u svakodnevnim aktivnostima veoma je
važna.
1.
Svako je dijete jedinstvena osoba. Premda je djetetu
dijagnosticirana CP, ono je prije svega jedinstvena osoba sa svim
svojim karakteristikama, koje ne treba gledati u odnosu na dijagnozu
ili motorički poremećaj.
2. Sva djeca mogu kontinuirano učiti. Učenje traje cijeli
život. Učenje cerebralno paraliziranog djeteta uglavnom će biti
sporije, katkad će biti skokovito, ali ako djetetu damo priliku da
uči, ono će učiti i napredovati u učenju.
3. Što ranije počnete raditi s djetetom, to će za njega biti
bolje. Rana intervencija i rano učenje mogu spriječiti probleme
i olakšati djetetov razvoj. Ono također pomaže izgrađivanju
pozitivnih odnosa između roditelja i djeteta.
4. Ciljevi su učenja razvojni i funkcionalni. Ciljevi su
definirani poznavanjem normalnog razvoja djeteta i također
promatranjem funkcionalnih vještina (hranjenje, oblačenje, kupanje i
drugo). Jednom riječju - treba razvijati vještine koje će omogućiti
djetetu najbolju interakciju sa svijetom. Roditelji moraju biti
aktivno uključeni u odlučivanju što njihovo dijete treba učiti.
5. Vrijeme učenja mora se odvijati za vrijeme svakodnevnih
aktivnosti. Svaka interakcija roditelja i djeteta, npr.
hranjenje, oblačenje, kupanje, spavanje, toaletni trening moraju
biti iskorišteni za stimulaciju motoričkog razvoja, govornog razvoja
i stimulaciju normalnog psihičkog i emocionalnog razvoja te za
sprječavanje deformiteta.
